quelle attitude adopter pour faciliter le deuil des parents?

"Naissance d'un enfant mort-né : quelle attitude adopter
pour faciliter le deuil des parents ?


L'application des directives visant à mettre en contact avec leur enfant les mères ayant accouché d'un enfant mort-né ne constituerait pas un soutien psychologique bénéfique pour ces femmes. C'est ce qu'indique une étude publiée dans le numéro du 13 juillet de The Lancet.

Les auteurs rappellent que, dans la plupart des maternités, on encourage les parents ayant donné naissance à un enfant mort-né à voir et à porter leur enfant afin de pouvoir en faire le deuil plus facilement. Les auteurs ont voulu vérifier l'hypothèse selon laquelle ces mesures seraient associées à des effets bénéfiques mesurables sur le bien-être psychologique des mères et de leur prochain enfant.

L'étude de cohorte a pour cela inclus 65 femmes enceintes n'ayant pas encore eu d'enfant et ayant déjà fait une fausse-couche spontanée après 18 semaines de gestation. Ces femmes ont été comparées à 60 femmes enceintes primigestes et n'ayant jamais fait de fausse-couche spontanée. Les critères comparés incluaient la présence de dépression et d'anxiété durant la grossesse et un an après l'accouchement ainsi que les troubles du comportement affectif chez l'enfant.

Les résultats ont montré que les comportements encourageant le contact avec l'enfant mort-né étaient associés à une augmentation de la fréquence des troubles psychologiques. En effet, les femmes ayant porté leur enfant mort-né étaient plus anxieuses et déprimées que celles l'ayant seulement vu. De même, les femmes ayant seulement vu leur enfant mort-né étaient plus déprimées et anxieuses que celles ne l'ayant même pas vu. Enfin, les enfants nés de la grossesse suivante présentaient plus souvent des troubles psychologiques lorsque leur mère avait été mise en contact avec son premier enfant mort-né.

Les auteurs en concluent que, contrairement aux idées reçues, les mesures encourageant les parents à voir et à porter leur enfant mort-né ne facilitent pas leur deuil vis-à-vis de cet enfant. Ils précisent que le désir d'un couple ayant donné naissance à un enfant mort-né de pas voir cet enfant devrait donc être respecté."

http://www.cma.ca/index.cfm?ci_id=27301&la_id=2

"Tenir son nouveau-né mort-né dans ses bras entraîne-t-il un risque de mésadaptation lors de la grossesse suivante ?

Objectif
Comparer l’effet sur la fréquence des troubles psychologiques affectant la mère lors de la grossesse subséquente et à un an, et sur les difficultés d’attachement à l’enfant issu de cette grossesse, entre voir et prendre dans les bras son nouveau-né mort-né, lui organiser des funérailles ou garder des souvenirs et ne pas le faire.

Conception
Analyse secondaire d’une étude de cohorte.
Contexte
Les femmes étudiées ont été recrutées dans trois hôpitaux généraux de la région de Londres, au Royaume-Uni.

Participantes
65 femmes enceintes ayant déjà accouché d’un nouveau-né mort-né après 18 semaines de gestation.

Principales mesures
des résultats
Dépression (échelles EPDS et BDI), anxiété (échelle SSA) et état de stress post-traumatique (échelle PTSD-1) lors de la grossesse et un an après l’accouchement du nouveau-né suivant. Comportement du nouveau-né pouvant témoigner d’un attachement mère-enfant désorganisé (échelle SSP).

Résultats
Les comportements encourageant le contact avec l’enfant mort-né (à savoir le voir et le tenir) sont associés à une plus grande prévalence de dépression lors de la grossesse subséquente (femmes ayant tenu leur bébé : 13/33, 39 % ; femmes ayant seulement vu leur bébé : 3/14, 21 % ; femmes n’ayant ni vu ni tenu leur bébé : 1/17, 6 % ; p = 0,03). Celles ayant vu leur nouveau-né mort-né ont ressenti un niveau d’anxiété et de stress post-traumatique plus élevé que celles ne l’ayant pas vu (p = 0,02 pour les deux). Le nouveau-né issu de la grossesse subséquente avait également un comportement d’attachement maternel plus désorganisé (18/43, 42 %, vs 1/12, 8 % ; p = 0,04). L’organisation de funérailles ou le fait de garder des souvenirs n’a pas été en soi associé à un pronostic moins bon.

Conclusion
Ces résultats suggèrent que le fait de voir ou de tenir un nouveau-né mort-né induit une plus grande prévalence de dépression et un niveau plus élevé d’anxiété lors d’une seconde grossesse ainsi qu’un niveau plus élevé de stress post-traumatique à un an.

COMMENTAIRE
Il y a plusieurs années (pas si lointaines !), on croyait que le fait de montrer à des parents leur enfant mort-né pouvait les traumatiser. Puis on en est venu à ce qui semble faire consensus aujourd’hui, soit offrir la possibilité aux parents de voir leur enfant mort-né, de le tenir dans les bras et de le photographier, croyant ainsi réduire le risque de deuil pathologique. Cet article présente donc des conclusions surprenantes et qui sont à contre-courant de la pratique courante.
Premièrement, l’étude est, tel que cela a été mentionné précédemment, une sous-analyse d’une étude plus vaste ayant pour but d’évaluer autre chose, soit l’effet de la naissance d’un enfant mort-né sur la psychologie maternelle lors d’une grossesse subséquente, en comparant ce groupe de femmes à un groupe témoin constitué de femmes enceintes n’ayant pas vécu de deuil périnatal. La sous-analyse faisant l’objet de la publication consiste à comparer à l’intérieur du groupe de femmes ayant vécu un deuil antérieur plusieurs sous-groupes de femmes, soit celles ayant vu ou pris leur bébé mort-né, celles ayant organisé des funérailles ou gardé des souvenirs ou celles n’ayant rien fait de tel. Bien que louable, cette analyse secondaire, telle qu’elle est rapportée dans la publication, souffre de failles méthodologiques très importantes qui m’empêchent de lui accorder toute crédibilité sur le plan scientifique.
Les différents sous-groupes nommés au paragraphe précédent n’ont pas été comparés l’un à l’autre, mais seulement globalement avec un groupe témoin. Ce groupe témoin n’en est pas un puisqu’étant exclu de toutes les analyses, le devis de recherche devient une étude de cohorte plus que l’étude cas/témoin annoncée.
En supposant (ce qui n’a pas été évalué) que les femmes se soient toutes fait présenter la possibilité de prendre leur bébé mort-né de la même façon, celles qui ont décidé de le voir ou de le tenir sont peut-être celles qui ont été le plus attachées à leur enfant pour toutes sortes de raisons pendant la grossesse, ce qui expliquerait leur deuil compliqué et non le fait d’avoir tenu ou non leur bébé. Autre point : l’âge gestationnel moyen au décès du bébé dans chaque sous-groupe est-il le même ? On peut penser, par exemple, que si le fœtus meurt à 18 semaines de gestation, la tendance à le tenir dans ses bras ou à le photographier sera différente comparativement à la même situation à 40 semaines. En corollaire, le risque d’un deuil compliqué est peut-être plus élevé à l’approche du terme. Finalement, le niveau d’éducation, le niveau socioéconomique, le milieu culturel peuvent aussi modifier à la fois la tendance à tenir ou non son bébé et la réaction de deuil subséquente. Tous ces facteurs n’ont pas été comparés. Cette absence de comparaison entre les différents sous-groupes enlève donc énormément de poids aux conclusions et l’association statistique décrite ne correspond pas nécessairement à un lien de cause à effet.
La taille de l’échantillon influe également sur la valeur des résultats. Dans chaque sous-groupe, le nombre de femmes est faible (de 14 à 34) et le nombre de femmes ayant des complications est évidemment encore plus faible.
La signification clinique des différences statistiques n’est pas clairement exposée. Les auteurs produisent deux grands types d’analyses : un tableau portant sur une comparaison des proportions de femmes avec diagnostics défavorables dans chaque sous-groupe et un second portant sur une différence entre les moyennes obtenues sur les différentes échelles de mesure retenues. Or, encore une fois, les auteurs sont totalement muets sur la signification clinique de la différence et de l’intervalle de confiance à 95 % observés. De plus, cette façon de présenter sous la forme la plus « avantageuse » les différentes analyses pourrait laisser supposer une tentative de justifier une conclusion que les auteurs acceptent d’avance.
Finalement, la question du transfert des connaissances de recherche se pose. En effet, même si les résultats de cette étude étaient valides, devrait-on, lors d’un événement malheureux et chargé d’émotion comme celui-ci, s’entendre exposer les risques et les avantages fondés sur des données probantes qu’il y a à tenir son nouveau-né mort-né de la même façon que lors d’une discussion sur les avantages et les inconvénients d’une technique ou d’un médicament ? Entreprendrait-on un programme éducationnel dans la population ? Le ridicule de ces situations saute aux yeux. Certaines circonstances nécessitent l’utilisation de la partie art de la pratique pour laquelle les études n’ont pas de réponse.
En conclusion, je vais certainement continuer à discuter avec les parents de la possibilité de voir ou de prendre leur bébé mort-né et à créer un contexte facilitant les choses, étant convaincu qu’il n’y a pas là de lien de cause à effet avec les complications du deuil. L’accompagnement des parents pendant cette période difficile doit être personnalisé et il exige de respecter le rythme et les choix de chaque couple. Mon expérience du deuil périnatal, bien que limitée, m’a montré que les parents ayant vu et tenu leur nouveau-né ne le regrettent pas et que la plupart ont très bien progressé dans l’évolution de leur deuil. Un sondage informel auprès de mes collègues a confirmé la même réalité. Il est certainement nécessaire de faire plus de recherche dans ce domaine avant de songer à modifier la pratique courante. "

http://cetp.fmed.ulaval.ca/cetp/contenu/articles/2002/02_11_27_2.htm